اردیبهشت
دسته‌بندی نشده
مدیریت ناب: راز جهش در کیفیت درمان و موفقیت یک بیمارستان
یک بیمارستان در آرژانتین با بهره‌گیری از قدرت تفکر ناب، توانست مراقبت از بیماران را در دوران همه‌گیری به‌طور قابل توجهی ارتقا دهد و اعتبارسنجی‌های معتبر بین‌المللی را کسب کند.
در سال ۲۰۱۲، هنگامی که پس از تقریباً ۱۱ سال اقامت در ایالات متحده به کوردوبا بازگشتم تا در موسسه خصوصی مدل قلب‌شناسی (Instituto Modelo de Cardiología Privado SRL – IMC) مشغول به کار شوم، به هیئت مدیره پیشنهاد دادم که بیمارستان نیازی به یک متخصص قلب دیگر ندارد. در عوض، پیشنهاد کردم که از دانش ناب (Lean) که در آمریکا از طریق تحقیق و ارتباطات کسب کرده بودم، استفاده کنم تا به سازمان در شناسایی و حل حیاتی‌ترین مشکلاتش و بهبود نتایج بیماران کمک کنم.
با حمایت و مشارکت کامل هیئت مدیره، یکی از اولین قدم‌ها برقراری ارتباط با رهبران بخش‌های مختلف بود. می‌خواستیم بدانیم که آنها چگونه واحدهای خود را مدیریت می‌کنند و از چه معیارهایی استفاده می‌کنند. آنچه دریافتیم این بود که بسیاری از رهبران بخش‌ها تصور روشنی از وضعیت فعلی خود نداشتند. تقریباً هیچ معیاری ردیابی نمی‌شد و هیچ مدیریت بصری (visual management) در کار نبود. گسستی بین این رهبران و تیم‌هایشان و بین بخش‌ها و “شمال حقیقی” (True North) سازمان وجود داشت. بنابراین، برای ایجاد شفافیت در وضعیت فعلی فرآیندهای مختلف بیمارستان، شروع به اندازه‌گیری کردیم.
IMC یک بیمارستان “بوتیک” ۴۴ ساله است. در سال ۲۰۱۹، ما ۸۷۰۳ مورد پذیرش و ۲۳۸۰۰۰ ویزیت سرپایی (که ۵۷۲۸۴ مورد آن ویزیت اورژانسی بود) ثبت کردیم. ما تنها ۷۲ تخت داریم، اما با بیش از ۲۵۰ پزشک، ۵۳ تخصص را ارائه می‌دهیم که قلب‌شناسی تخصص اصلی است. می‌دانستم که دگرگونی سازمانی کوچک اما پیچیده مانند سازمان ما نیازمند صبر خواهد بود، به خصوص با توجه به اینکه همه پزشکان همیشه در محل حضور ندارند (برخی فقط هفته‌ای دو ساعت اینجا هستند).
همراه کردن همه یک چالش بود، به همین دلیل تلاش‌های بهبود خود را در بخش‌ها و فرآیندهایی آغاز کردیم که به نظر می‌رسید به اولین گام‌های محتاطانه ناب که برداشتیم، مثبت‌ترین پاسخ را نشان دادند. سه بخش به‌طور خاص – برنامه توان‌بخشی قلبی، آزمایشگاه و داروخانه – به سلول‌های الگوی ما تبدیل شدند. شروع به بررسی فرآیندهای آنها کردیم و رهبری محلی و کارکنان خط مقدم را در کار بهبود مشارکت دادیم.
آهسته اما پیوسته، تغییراتی که ایجاد کردیم توجه بخش‌های دیگر را جلب کرد و افراد شروع به کنجکاوی کردند. در آن سال‌های اولیه، تلاش‌های تحول ما بیشتر بر روی واحدهای پشتیبانی متمرکز بود تا خود پزشکان – البته آزمایشگاه و داروخانه، و همچنین منابع انسانی، خرید و امور اداری. امیدوار بودیم که بهبود این بخش‌ها، نظر پزشکان را جلب کرده و آنها را نیز به مشارکت تشویق کند.
اولین بهبود در مقیاس بزرگ که مستقیماً توسط پزشکان هدایت شد، در اتاق‌های عمل ما بود.
در واقع، این خودشان بودند که درخواست کمک کردند. مشکل این بود که جراحان اغلب نمی‌دانستند چه زمانی برای جراحی برنامه‌ریزی شده‌اند، زیرا فهمیدن اینکه چه زمانی یک اتاق عمل در دسترس است و چه زمانی نیست، دشوار بود. بنابراین تیمی تشکیل شد – شامل روسای بخش‌های تروما، جراحی قلب و عروق، جراحی عروق، اتاق‌های عمل، ICU و بیهوشی، و همچنین کارکنان اداری، یکی از اعضای هیئت مدیره و خودم – و تعدادی از ابزارهای پایه ناب، مانند نقشه‌برداری جریان ارزش (value stream mapping)، برای روشن شدن وضعیت معرفی شدند.
در جستجوی اعتبارسنجی‌ها و تعالی
ما تمایل داشتیم که بیمارستان اعتبارسنجی‌های بین‌المللی بیشتری کسب کند. در سال ۲۰۱۶، برای دریافت “اعتبارسنجی مرکز درد قفسه سینه نسخه ۵ با مداخله کرونری از راه پوست اولیه” (Chest Pain Center Accreditation Version 5 with Primary Percutaneous Coronary Intervention) اقدام کردیم که در آن زمان مشترکاً توسط کالج قلب آمریکا (ACC) و انجمن قلب آمریکا (AHA) از ایالات متحده اعطا می‌شد. این کار برای ما تعهد بسیار بزرگی بود، اما حدس من این بود که آموزش به پرسنل‌مان در مورد چگونگی به‌کارگیری تفکر ناب در فرآیندهایمان، به ما در رسیدن به این هدف کمک خواهد کرد.
مشتاق به تعمیق درک خود از تفکر ناب، موفق شدیم بورسیه‌ای با حمایت مالی Cardinal Health (ایالات متحده) برای اعزام تیمی به ایالات متحده جهت شرکت در دو دوره آموزشی یک هفته‌ای در “آکادمی تعالی در مراقبت‌های بهداشتی” در دانشکده کسب‌وکار فیشر دانشگاه ایالتی اوهایو دریافت کنیم. این دوره‌ها در ژوئیه و اکتبر ۲۰۱۶ برگزار شد و ما اولین تیم بین‌المللی (دوره ۹) بودیم که در این برنامه شرکت کردیم. این تیم متشکل از رئیس بخش نارسایی قلبی، رئیس بخش مراقبت‌های پس از جراحی قلب و عروق، رئیس اتاق عمل، رئیس آزمایشگاه کاتتریزاسیون (Cath Lab) و خودم بود. برای آمادگی و آشنا کردن تیم با اصطلاحات تخصصی ناب، با هم کتاب “مدیریت در حال بهبودی” (Management on the Mend) نوشته جان توسن (John Toussaint) و همچنین مطالب پیش‌خوانی برنامه را مطالعه کردیم.
وادار کردن رهبران بیمارستان ما به بازدید از سازمان‌های دیگری که در مسیر خود پیشرفته‌تر بودند، چشمان آنها را به فرصت‌های ناشی از تفکر ناب باز کرد.
از بسیاری جهات، آن دو سفر به ایالات متحده نقطه عطفی برای تحول ناب در IMC بود. من از پیشرفت کند و میزان مشارکت پزشکان که شاهدش بودیم، ناامید شده بودم و طبق معمول، پاسخ در گمبا (gemba – محل واقعی انجام کار) بود. وادار کردن رهبران بیمارستان ما به بازدید از سازمان‌های دیگری که در مسیر خود پیشرفته‌تر بودند، چشمان آنها را به فرصت‌های ناشی از تفکر ناب باز کرد. ما در ماه ژوئیه از مرکز پزشکی وکسنر دانشگاه ایالتی اوهایو (که در آن زمان توسط رهبر تحول و مدیر ارشد کیفیت آن، سوزان موفات-بروس، که مربی ما در طول دوره آموزشی بود، هدایت می‌شد) و در ماه اکتبر از مرکز توزیع اصلی کاردینال هلث بازدید کرده بودیم. آن زمان بود که اوضاع شروع به سامان گرفتن کرد: از یک سو، پروژه‌هایی داشتیم که توسط واحدهای پشتیبانی در سراسر بیمارستان اجرا می‌شدند؛ از سوی دیگر، پزشکانی که بالاخره ارزش تفکر ناب را درک می‌کردند.
از سال ۲۰۱۲ تا ۲۰۱۶، زمانی که واحدهای پشتیبانی ما پیشران تغییر بودند، پیشرفت ما عالی بود اما محدود به سیلوهای (بخش‌های مجزای) مختلف و عمدتاً از دید پزشکان پنهان بود. به عنوان مثال، حتی زمانی که فرآیند را در اتاق‌های عمل متحول کردیم، آنها این تغییر را تشخیص دادند اما همچنان خارج از اتاق‌های عمل به‌طور کامل درگیر نشدند. با این حال، پس از سفر ما به آمریکا، اوضاع تغییر کرد. آن زمان بود که پزشکان شروع به مشارکت کردند و ما شاهد پروژه‌های میان‌کارکردی بیشتر و تغییر سیستمی که آنها قادر به ایجادش هستند، شدیم.
به عنوان بخشی از آموزش ما با آکادمی، پروژه‌ای را برای بهبود زمان ترخیص – یک نقطه چالش‌برانگیز برای بیمارستان‌ها در سراسر جهان – تکمیل کردیم. با ایجاد جریان (flow) در فرآیند، به بهبودهای بزرگی دست یافتیم. بین سال‌های ۲۰۱۶ و ۲۰۱۷، به هدف خود یعنی ترخیص ۴۰٪ بیماران قبل از ساعت ۱۰:۳۰ صبح، ۶۰٪ قبل از ساعت ۱۲:۳۰ ظهر و ۸۰٪ قبل از ساعت ۲:۳۰ بعد از ظهر دست یافتیم. (امروز، در سال ۲۰۲۱، هدف ما به ترتیب ۵۰٪، ۷۰٪ و ۸۰٪ است.) کار ما در یک گزارش رسمی (White Paper) مستند شد.
در سال ۲۰۱۷، با دریافت اعتبارسنجی بسیار مورد انتظار “مرکز درد قفسه سینه با PCI اولیه”، اثبات کردیم که در مسیر درستی قرار داریم. این کار کمتر از یک سال طول کشید. در سال ۲۰۱۸، ما همچنین “اعتبارسنجی نارسایی قلبی ACC” را دریافت کردیم – که تنها مورد خارج از ایالات متحده است. مشتاق بودیم که بر پیشرفت خود بنا کنیم، حتی آکادمی را در سال ۲۰۱۸ برای سه جلسه آموزشی یک هفته‌ای و دو جلسه مربیگری یک هفته‌ای به آرژانتین آوردیم. میزبانی این جلسات، کاتالیزور قدرتمند دیگری برای تغییر بود، هم‌افزایی و آگاهی باورنکردنی ایجاد کرد و درک ما از تفکر ناب را به شدت تعمیق بخشید.
سپس ما همچنین جایزه مقام اول ACC برای بهبود کیفیت را کسب کردیم و در سال ۲۰۱۹ تأییدیه ACC را به عنوان “مرکز بین‌المللی تعالی” دریافت نمودیم. کلید همه این دستاوردها کمک به افرادمان برای صحبت کردن به یک زبان مشترک – زبان تفکر ناب – و همسو کردن نیروها برای کار در جهت یک هدف مشترک بود. در نهایت، این امر به ما امکان داد تا نتایج خود را در طول زمان نیز حفظ کنیم.
من معتقدم رویکرد ما ... به ما کمک کرد تا حمایت رهبری مورد نیاز برای پیشبرد تحول را به دست آوریم و بهترین عاملان تغییرمان را شناسایی کنیم.
شکی نیست که عنصر بنیادی دیگر در تحول ما، حمایتی است که از رهبری در تمام سطوح دریافت کرده‌ایم (به نظر من، بدون آن، حفظ تغییر غیرممکن است). من معتقدم رویکرد ما، که مبتنی بر آموزش مداوم رهبران و آموزش از بالا به پایین است، به ما کمک کرد تا حمایت رهبری مورد نیاز برای پیشبرد تحول را به دست آوریم و بهترین عاملان تغییرمان را شناسایی کنیم.
وقتی صحبت از یادگیری از دیگران می‌شود، متخصصان ناب بسیاری از گمبای ما بازدید کرده‌اند، از جمله مارسلو زوتولو، سوزان موفات-بروس و پیتر وارد از ایالات متحده، میرنا فلورس از سوئیس، و خوزه فرو و فردریکو پینتو از برزیل. برخی از آنها کارگاه‌هایی برگزار کرده‌اند، برخی دیگر سخنرانی‌هایی برای به اشتراک گذاشتن دانش گسترده خود ارائه داده‌اند. رفتن به بازدیدهای گمبا با آنها و دریافت بازخورد در مورد A3های ما (A3: ابزار حل مسئله ناب) اساسی بود.
در مورد اشتراک‌گذاری دانش در داخل سازمان، روش کار ما هنوز هم تا حد زیادی “دهان به دهان” است. این روش ساختاریافته نیست و آن چیزی نیست که ما می‌خواهیم، اما حداقل تا زمانی که بتوانیم برنامه‌های توسعه ناب در مراقبت‌های بهداشتی خودمان را استانداردسازی و توسعه دهیم (که امیدواریم امسال به آن دست یابیم)، کار می‌کند. از طریق انتقال دهان به دهان، ما تفکر ناب را از یک بخش به بخش دیگر در IMC به اشتراک گذاشته‌ایم – همان ایده‌ای که پشت “روز ناب” (Lean Day) ما قرار دارد، یک گردهمایی پایان سال که در آن افراد A3های خود را ارائه می‌دهند.
ما همچنین بسیار مفتخریم که می‌بینیم تلاش‌های ناب ما الهام‌بخش سازمان‌های دیگر است. به عنوان مثال، پس از شرکت در “اجلاس مراقبت‌های بهداشتی ناب” ما در سال ۲۰۱۸، که اولین اجلاس در نوع خود در آرژانتین بود، شاهد بوده‌ایم که بسیاری از بیمارستان‌ها در بوینس آیرس سفرهای ناب خود را آغاز کرده‌اند.
نمی‌دانم بدون تفکر ناب چگونه با این وضعیت اضطراری کنار می‌آمدیم.
عبور قدرتمند از میان همه‌گیری
مقاله‌ای که در اکتبر ۲۰۱۸ در “اکونومیست” منتشر شد، می‌گفت که “اکثر اقتصادها حتی برای یک رکود خفیف هم آمادگی ندارند.” ما می‌توانیم در مورد “اقتصاد برای بیمارستان‌ها” صحبت کنیم و این جمله همچنان کاملاً معنی‌دار خواهد بود. در آرژانتین، ما متأسفانه به آشفتگی اقتصادی بسیار عادت کرده‌ایم: این کشور در سال ۲۰۱۹ افزایش ۵۳.۸٪ و در سال ۲۰۲۰ افزایش ۳۶.۱٪ تورم را ثبت کرد. تنها در سال ۲۰۱۹، هزینه‌های نیروی کار ما نیز ۵۳.۸٪ و در سال ۲۰۲۰ به میزان ۲۱.۴٪ افزایش یافت. در چنین شرایطی چه باید کرد؟ پاسخ ما روشن بود: ما باید ارزش بیشتری برای بیماران ایجاد کنیم. همانطور که جورج مرک (George Merck) زمانی گفت: “ما سعی می‌کنیم هرگز فراموش نکنیم که پزشکی برای مردم است. نه برای سود. سود به دنبال آن می‌آید، و اگر ما این را به خاطر داشته باشیم، هیچ‌گاه از ظاهر شدن باز نمانده‌اند.”
در واقع، این ایده از همان ابتدا کار بهبود ما را هدایت کرده است، چه زمانی که سعی می‌کردیم فوراً به تماس‌های بیمارانمان پاسخ دهیم یا جریان بیمار را در مراقبت‌های سرپایی بهبود بخشیم. ما با بالا بردن مداوم سطح انتظارات به نتایج عالی دست یافته‌ایم و به خود یادآوری می‌کنیم که همیشه می‌توانیم بهتر عمل کنیم و تجربه بهتری را به بیمار ارائه دهیم. به عنوان مثال، شایان ذکر است که در حالی که امروز بیش از ۹۰٪ بیماران ما در کمتر از ۱۰ دقیقه از پذیرش به خون‌گیری می‌رسند، هدف اولیه ما ۱۵ دقیقه بود – هم‌راستا با هدف کلینیک کلیولند در سال ۲۰۱۶.
به طور کلی، از سال ۲۰۱۲ به لطف تفکر ناب، موسسه مدل قلب‌شناسی – قبل از کووید-۱۹ – به افزایش ۳۱٪ در جراحی‌ها، ۶۸٪ در پذیرش‌ها، ۸۴٪ در ویزیت‌های سرپایی، ۱۰۳٪ در ویزیت‌های اورژانسی (در میان نتایج دیگر) دست یافته است. تفکر ناب به ما امکان داده است فرآیندها را بهینه‌سازی کنیم، زمان انتظار بیماران را کاهش دهیم و کیفیت مراقبت خود را بهبود بخشیم. چیزی که من به آن بسیار افتخار می‌کنم این واقعیت است که توانستیم این نتایج را در طول همه‌گیری نیز حفظ کنیم.
طی سال گذشته، مجبور شدیم بسیاری از پروژه‌های خود را متوقف کنیم، زیرا مبارزه با کووید-۱۹ به اولویت شماره یک ما تبدیل شد. این یک جنگ است و ما با فقدان بیگانه نبوده‌ایم (در واقع، برخی از بیماران قدیمی خود را به خاطر این ویروس از دست دادیم)، اما فکر می‌کنم جشن گرفتن موفقیت‌هایمان نیز مهم است: میزان مرگ‌ومیر بیمارستانی ما برای بیماران کووید ۱۰٪ است که به‌طور قابل توجهی پایین‌تر از میانگین جهانی است، و در چنین شرایط اقتصادی پیچیده‌ای در آرژانتین، توانسته‌ایم همه را در لیست حقوق نگه داریم.
تأثیرگذار بود که ببینیم کارکنان ما گرد هم می‌آیند و از دانش ناب خود برای محافظت از یکدیگر و بیمارانمان به بهترین شکل ممکن بهره می‌برند. به عنوان مثال، ما شاهد بودیم که پزشکان برخی از وظایفی را که معمولاً در حیطه اختیارات پرستاران است، به عنوان بخشی از تلاش جمعی ما برای کاهش تعداد نقاط تماس با بیماران کووید-۱۹ و در نتیجه، محدود کردن قرار گرفتن کارکنان در معرض SARS-CoV-2 و بهینه‌سازی میزان استفاده از تجهیزات حفاظت فردی (PPE) بدون کاهش کیفیت، انجام می‌دهند. همچنین، از زمان شروع همه‌گیری، استانداردسازی به ما امکان داده است که از موجودی PPE خود در هر گوشه بیمارستان استفاده صحیح کنیم و هرگز با کمبود مواجه نشویم. (در واقع، ما در ماه مارس، زمانی که در اوایل منحنی شیوع بودیم و تنها یک بیمار کووید-۱۹ را در کل ماه پذیرش کردیم، بیشتر از اوج شیوع در ماه اکتبر، که روزانه ۱۵۰ مورد مشکوک به کووید-۱۹ دریافت می‌کردیم، PPE مصرف کردیم). به زبان ساده، نمی‌دانم بدون تفکر ناب چگونه با این وضعیت اضطراری کنار می‌آمدیم.
تفکر ناب از زمانی که سفر خود را نه سال پیش آغاز کردیم، برای تحول و موفقیت‌های ما اساسی بوده است. بنابراین، ما هر سازمان مراقبت بهداشتی در جهان را تشویق می‌کنیم تا تمام آنچه را که تفکر ناب می‌تواند ارائه دهد، کاوش کند تا فرآیندهای خود، نتایج بیماران و رضایت کارکنان و بیماران را بهبود بخشد.
کیمیاگری ناب در قلب آرژانتین و پژواک آن در «هفت خان مدیریت»
حکایت شگفت‌انگیز بیمارستان IMC در کوردوبا، فراتر از یک گزارش موفقیت‌آمیز ساده است؛ این یک گواهی زنده و تپنده بر قدرت دگرگون‌کننده مدیریت ناب در یکی از پیچیده‌ترین و حساس‌ترین محیط‌های کاری، یعنی حوزه سلامت، به شمار می‌رود. شاهد بودیم که چگونه بذرهای «تفکر ناب» که در سال ۲۰۱۲ کاشته شد، با تعهد رهبران، مشارکت مشتاقانه کارکنان و یادگیری مستمر، به درختی تنومند تبدیل گشت که میوه‌هایش نه تنها افزایش چشمگیر کارایی، بهبود کیفیت خدمات و کسب اعتبارات جهانی بود، بلکه سپری مستحکم در برابر طوفان سهمگین همه‌گیری کووید-۱۹ نیز شد.
سفری که IMC پیمود، با تمام فراز و نشیب‌هایش در جلب مشارکت پزشکان، شکستن سیلوهای سازمانی و نهادینه‌سازی فرهنگ بهبود مستمر، بی‌شباهت به گذر از «هفت‌خان» چالش‌برانگیز برای رسیدن به گنجینه تعالی نبود. در اینجاست که نمی‌توان از پژواک عمیق این تجربه در آموزه‌های ارزشمند کتاب «هفت خان مدیریت کارخانه» چشم پوشید. این اثر گران‌سنگ، که حاصل سال‌ها تجربه عملی و ارائه یک نقشه راه جامع برای پیاده‌سازی اصول مدیریت ناب با هدف افزایش بهره‌وری، حذف اتلاف‌ها و بهینه‌سازی فرآیندهاست، گویی چارچوب نظری و دستورالعمل‌های کاربردی همان مسیری را ترسیم می‌کند که IMC در عمل، گام‌به‌گام آن را پیمود و به موفقیت رسید.
داستان IMC، در واقع، ترجمان عملی و درخشان اصول مطرح شده در «هفت خان مدیریت کارخانه» در دنیای واقعی است. این بیمارستان نشان داد که چگونه با به‌کارگیری سیستماتیک ابزارها و فلسفه ناب – از نقشه‌برداری جریان ارزش و استانداردسازی گرفته تا توانمندسازی کارکنان و تمرکز بر خلق ارزش برای بیمار – می‌توان به نتایجی دست یافت که شاید در ابتدا دور از دسترس به نظر می‌رسیدند. این تجربه، کیمیاگری مدیریت ناب را به نمایش می‌گذارد؛ تبدیل چالش‌ها به فرصت‌ها و ایجاد یک سمفونی هماهنگ از کیفیت، کارایی و انسانیت در قلب خدمات درمانی.
بنابراین، موفقیت IMC نه تنها یک الگوی الهام‌بخش برای سایر مراکز درمانی در سراسر جهان است، بلکه تاکیدی دوباره بر حقانیت و کارآمدی اصول جهان‌شمول مدیریت ناب، اصولی که در آثاری چون «هفت خان مدیریت کارخانه» به تفصیل تشریح شده‌اند، برای هر سازمانی است که جسارت ورود به این مسیر تحول‌آفرین را داشته باشد و در پی دستیابی به قله‌های بهره‌وری و کیفیت باشد.
دیگر مقالات ناب
